Ziel dieser Studie war es, das Einnahmeverhalten und die subjektive Therapietreue von Patient*innen mit chronischen tumorassoziierten Schmerzen zu untersuchen. Ein Schwerpunkt wurde insbesondere auf die Unterscheidung verschiedener Medikamentengruppen des WHO-Stufenschemas gelegt. Ein qualitativer Studienansatz im Sinne einer inhaltlich strukturierenden Interviewanalyse wurde gewählt. Die Analyse der empirischen Daten erbrachte fünf Hauptkategorien, die sich untereinander jeweils beeinflussten und teilweise überschnitten. Im Mittelpunkt stand die Zielkategorie „Adhärenzverhalten aus Patient*innensicht“, den thematischen Rahmen der Befragung bildete die Kategorie „Medikamentöse Therapie“. Der Themenrahmen umfasste alle Medikamentengruppen und zusätzlich in der Offenheit der Befragung auch nichtmedikamentöse Therapien und unterschied sich daher von vorhandener qualitativer Literatur.

Beeinflussungsfaktoren konnten unter „Beziehung zum Behandelnden“, „Einstellungen und Überzeugungen“ und „Krankengeschichte“ subsumiert werden. Alle Hauptkategorien konnten in Unterkategorien weiter ausdifferenziert werden, sodass letztendlich Faktoren erarbeitet werden konnten, die die umfangreiche Literatur zu allgemeinen Adhärenzverhalten um eine Kontrastierung und Akzentuierung im Falle der Patient*innengruppe mit chronischen tumorassoziierten Schmerzen ergänzten.

Es konnte ein heterogenes Sample mit unterschiedlichem Alter, Schmerzentitäten, Schmerzintensitäten und unterschiedlicher Schmerzdauer ausgewählt werden. In einem inkludierenden Ansatz wurde auch eine Patientin mit beginnender Demenz eingeschlossen, deren subjektive Wahrnehmung evaluiert und in die Auswertung integriert. Begleitpersonen führten ebenfalls nicht zum Ausschluss, da in der lebensweltlichen Realität unserer Patient*innen eben diese psychosoziale Faktoren von Bedeutung sind. Gerade hier ist der Vorteil einer qualitativen Methode gegenüber einer quantitativen Methode zu sehen.

Insgesamt geht aus den Ergebnissen der empirischen Datenanalyse hervor, dass Medikamente mit einer weniger unmittelbaren Wirkung weniger plangetreu eingenommen werden. Bezogen auf Opioide ist dieser Effekt bekannt und auch bei Patient*innen mit tumorassoziierten Schmerzen von Enting und Kollegen beschrieben [19]. Im vorgestellten Kollektiv wurden jedoch nicht nur WHO-Stufe-II-Medikamente weniger strikt eingenommen, sondern vor allem WHO-Stufe-I-Medikamente. Ergänzend zu den Untersuchungen von Wright [28] und Seangrung [27], konnten wir feststellen, dass bei NOPA eine Differenzierung anhand substanzgruppenspezifischer Nebenwirkungen durch die Patient*innen oft nicht erfolgte [9]. Waren die Medikation suffizient und die Nebenwirkungen gering, förderte dies die Adhärenz.

Wirz und Kollegen beschrieben 2016 Chronifizierungsmechanismen und Abhängigkeitspotenziale bei tumorassoziiertem Schmerz [5]. In unserem Kollektiv berichtete ein Patient von einem nach onkologischem Therapieerfolg notwendigen Entzug bei Opioid- und Benzodiazepinfehlgebrauch. Unsere Patient*innen erwähnten zwar eine generelle Angst vor Abhängigkeit bei Opioiden und auch bei Gabapentinoiden, diese war jedoch nicht entscheidend für die Therapieadhärenz. Das Gefühl einer ärztlichen Supervision der Therapie konnte diese Angst lindern. Generell wurde berichtet, dass unter dem Gesichtspunkt der Palliation weniger Widerstände gegen eine aggressivere Therapie auftraten. Insbesondere durch die regelhafte Verwendung von schnellwirksamen Opioiden unterschied sich die Gruppe der Patient*innen mit tumorassoziierten Schmerzen von anderen chronifizierten Schmerzerkrankten.

Patient*innen berichteten von Stigmatisierung bei der Cannabinoidtherapie. Ein Verschwimmen von hedonistischem Gebrauch und medikamentöser Cannabinoidtherapie war erkennbar. Indikation von und Therapie mit Cannabinoiden schienen bei Patient*innen und auch Behandelnden weiter unklar. Hier könnte weitere Forschung notwendig sein, um Subgruppen von Patient*innen mit positiver Kosten-Nutzen-Relation zu identifizieren und Try-and-Error-Ansätze bei der Cannabinoidtherapie in Zukunft zu vermeiden [35, 36].

Neben den medikamentösen Behandlungsmethoden gibt es zahlreiche nichtmedikamentöse Behandlungsverfahren, die in der Tumorschmerztherapie Anwendung finden. Dazu zählen unter anderem Strahlentherapie, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), psychosomatische Therapieansätze, Verhaltens- und Bewegungstherapie, physikalische Therapieansätze, Akupunktur und operative Verfahren. Als nichtmedikamentöse Therapie wurde in unserem Sample die Physiotherapie erwähnt und diese wurde als insuffizient beschrieben, entgegen wissenschaftlicher Erkenntnisse [37]. Es könnte sein, dass zu wenig schmerzspezifische Physiotherapie durchgeführt oder eine konsequente Anwendung autonomer Übungen nicht kontrolliert wurde. Die psychische Verfassung war subjektiv nur für eine Patientin von Bedeutung bei der Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung. Es könnte sein, dass in unserem Sample keine oder zu wenige schmerzspezifische psychotherapeutische Maßnahmen angewendet wurden [37]. Abhilfe könnten hier unter Umständen digitale Gesundheitsanwendungen (DiGa) schaffen, deren Effektivität bereits bestätigt wurde [38]. Stand Herbst 2023 gibt es jedoch weiterhin keine DiGa, die für die Anwendung bei chronischen tumorassoziierten Schmerzen indiziert ist [39]. Aussagen über Adhärenzfaktoren zu einer nichtmedikamentösen Therapie können auf Basis der Interviews nicht getroffen werden. In unserem Sample wurde keine interdisziplinäre, multimodale, stationäre oder teilstationäre Schmerztherapie (IMST) durchgeführt, jedoch eine ambulante Therapie mit Behandelnden verschiedener Disziplinen (Ärzt*innen, Psycholog*innen, Physiotherapeut*innen), die durch die Schmerztherapeut*innen orchestriert wurde.

Nebenwirkungen und Grenzen der Schmerzreduktion zu akzeptieren erforderte von den interviewten Patient*innen eine besondere Resilienz (Aufrechterhaltung einer positiven Anpassung durch Einzelpersonen trotz erheblicher Widrigkeiten [40]).

Eine einfache Therapie konnte die Adhärenz erhöhen. Nicht förderlich war eine komplexe Therapie mit dynamischem Wechsel des Therapieschemas [26] durch mehrere Behandelnde. Wright et al. beschrieben bereits eine Grenze bei drei Medikamenten für eine höhere Adhärenz [28].

Weiterhin wurde bereits beschrieben, dass eine fehlende Konkordanz zwischen Behandelnden und Patient*innen subjektiv zu einer Beeinflussung der Adhärenz führen kann [14]. In unserem Studiensample wurde jedoch weniger die direkte Beziehung zum Behandelnden als das übergeordnete Setting der Therapie als wichtiger Einflussfaktor auf die Adhärenz wahrgenommen. Dabei hat zum Beispiel die Adhärenz zur onkologischen Therapie auch zu einer Adhärenz zur schmerztherapeutischen Therapie geführt.

Zusammenfassend konnten wir somit zeigen, dass die Gruppe der Patient*innen mit tumorassoziierten chronischen Schmerzen Besonderheiten aufweist. Dabei vereint sie Charakteristika der Gruppe der Patient*innen mit tumorassoziierten Schmerzen und der Gruppe der Patient*innen mit chronischen nicht tumorassoziierten Schmerzen. Es fällt auf, dass diese Zwischenstellung es mitunter schwierig macht, die untersuchte Gruppe einzuordnen. Dies führt auch dazu, dass sie regelmäßig aus Forschungsarbeiten zum chronischen Schmerz ausgeschlossen wird [38].