Notre travail apporte les toutes premières données sur la notion d´EE au Maroc qui pourtant revêt un poids considérable en clinique quotidienne et impacte directement le cours de la schizophrénie. Ce travail apporte également une mesure du niveau des EE à distance de la rechute afin de minimiser l´impact inverse que peut avoir la rechute schizophrénique et la détresse liée à celle-ci sur la réaction et l´attitude des proches. Nous avons retrouvé un taux de 48% de proches étiquetés avec un haut niveau d´EE. Avec une moyenne de 54,1 +/- 26,14. Sur une population de 50 proches de patient avec comorbidité psychose et usage de substance, Kavanagh [20] retrouve un score de FAS moyen de 55 et 20,7 d´écart type avec 77% ayant un haut niveau d´EE. Fujita et al. [21] retrouvent 22.0% de haut niveau EE avec une moyenne du FAS de 39,9 +/- 20,4. Nos chiffres s´approchent beaucoup en terme de moyenne de score et son intervalle de confiance des chiffres retrouvés par l´auteur de l´échelle et aussi de l´étude japonaise sus décrite. Les travaux de Kavanagh et Fujita auxquelles nous avons comparé nos résultats avaient aussi pour objectif d´évaluer la sensibilité et la spécificité de l´échelle FAS versus l´échelle CFI qui est le gold standard en matière de mesure du niveau EE. Kavanagh retrouve une corrélation positive significative entre les deux échelles sur les sous échelles CFI des critiques (r=0.44, P=0.001), et d´hostilité (r=0.41, P < 0.01), et aussi mais plus faiblement avec les sous échelles du surinvestissement (r=0.27, P < 0.05). Ce même travail prouve que le FAS élevé prédit la rechute dans un échantillon de proches de patients schizophrènes, mais avec une relation moins forte qu´avec le CFI. Fujita sur la traduction japonaise retrouve 100% de sensibilité et 85% de spécificité par rapport aux commentaires critiques mesurés par le CFI. Le FAS reflète aussi l´état psychologique et émotionnel des proches. Ces données sur notre outil de mesure nous permettent de comparer nos résultats sur le niveau d´EE avec une fiabilité acceptable. En effet, nous résumons dans le Tableau 2, la proportion de proches étiquetés EE élevée dans plusieurs études occidentales qui restent comparables à la nôtre en termes de taille et qui s´adresse à des parents de premier degré de patients schizophrènes. Ces travaux trouvent en somme des taux proches voire plus élevés de familles avec un haut niveau d´EE.

Un certain nombre d´études ont essayé de comprendre le rôle des différences culturelles et leur impact sur l´attitude des proches des malades. Une étude iranienne [22] retrouve 56% de haut niveau EE, 23% et 28% respectivement en Chine [23] et en Inde [24]. Plus proche de notre contexte, un travail égyptien [25] retrouve 55% de haut niveau EE. Il suggère que les patients égyptiens tolèrent mieux les commentaires critiques par rapport aux patients occidentaux. Les mêmes constats furent retrouvés dans une autre étude [26] qui suggère que la proximité avec le patient de par la nature des interactions sociales dans les sociétés traditionnelles pourrait éventuellement être un facteur protecteur et non vécu par le patient comme une intrusion. Sur les déterminants du niveau d´EE: Bensen [14] s´est basé sur 32 études évoquant de possibles facteurs prédictifs d´un haut niveau d´EE puis il a évalué l´impact de 28 variables d´entre-elles, comme la nature du proche, le sexe, le fait que le patient exerce un emploi stable, le niveau économique, le nombre de proches sous le même toit. Il rapporte comme prédicteurs robustes d´un niveau élevé de critique: l´absence d'un emploi rémunéré, plus de trois hospitalisations précédentes, des comportements turbulents rapportés par les parents, et plus encore l´altération du fonctionnement cognitif à l'admission. L´hostilité avait comme prédicteurs robustes l´absence d'emplois et plus de trois hospitalisations précédentes. Dans notre travail, seul le fait que le patient soit la principale personne en charge de la famille était corrélé à un bas niveau EE (p=0,023). Tandis que le fait d´avoir un travail stable n´est pas associé à un haut score du FAS ni le fait de participer financièrement dans le ménage. Ceci pourrait être expliqué par le poids de la prise en charge financière du patient, assumé complètement par les proches en l´absence d´aide sociale et de structures adaptées, et qui pourrait être source de détresse sachant que la détresse psychologique est associée à un score élevé du FAS [20,21]. Cette relation entre EE et la charge portée par les parents est mise en évidence par Scazufca et Kuipers [17] qui ont montré une forte association entre la baisse de la charge et difficultés liées aux soins et la baisse du niveau d´EE. Par ailleurs nous n´avons retrouvé aucune corrélation entre le nombre d´hospitalisation et le score du FAS.

Un des éléments importants dans la relation entre proches et malades, plus encore dans notre contexte, est la consommation de cannabis. Dans notre étude, le score de FAS est significativement plus élevé chez les consommateurs de cannabis par rapport aux non consommateurs. De plus, les patients dépendants au cannabis ont un FAS plus élevé et le statut haut niveau EE est fortement lié à la consommation de cannabis ce qui nous pousse à formuler l´hypothèse que ce haut niveau EE est secondaire à une attitude critique vis-à-vis de la consommation elle-même pointée comme responsable de la maladie par la famille. L´attribution de la maladie à la consommation de cannabis dans l´imaginaire collectif marocain jouerait un rôle dans cette attitude critique, néanmoins la taille réduite de la sous population ou le patient est consommateur de cannabis n´a pas permis de vérifier l´association entre l´attribution de la maladie au cannabis et le niveau d´EE. Dans la littérature, peu de travaux ont été consacrés à la relation entre EE et usage de cannabis. Pourmand [27] va jusqu´à suggérer que l´effet du cannabis comme facteur de rechute peut se faire à travers un haut niveau EE et non pas un effet psychopharmacologique de la molécule. D´un autre coté une étude récente [28] a relevé une relation longitudinale après un premier épisode de nature psychotique. Elle retrouve qu´une attitude critique au départ de l´étude prédit un mésusage de cannabis tandis que le mésusage de cannabis au départ de l´étude ne prédit pas un haut niveau EE. Selon ce travail la critique pourrait être un facteur stressant et l´usage de cannabis un moyen de gérer ce stress (moyen de coping). Le sens de l´association entre EE et cannabis est complexe et pourrait être donc bidirectionnel. Une meilleure connaissance de l´interaction entre ces deux éléments reconnus comme étant des facteurs de rechutes de la schizophrénie est nécessaire afin de guider les interventions de psychoéducation. Par ailleurs, une étude [29] comparant 13 facteurs potentiellement prédicteurs de rechute schizophréniques retrouve que le haut niveau EE est le facteur de rechute le plus puissant devant la consommation de cannabis.

Nous avons également étudié le lien entre les symptômes résiduels du patient et le niveau d´EE dans sa famille. Aucune corrélation n´a été retrouvée entre les différentes dimensions mesurées par le PANSS et le niveau d´EE. Le même constat est fait par Lopez et al. [30] n´ayant pas trouvé non plus de relation entre la sévérité des symptômes mesurés par le PANSS et le niveau d´EE. Bentsen [14] ne retrouve pas non plus de lien entre les dimensions du PANSS et le niveau EE sauf pour les symptômes cognitifs. Cette absence de lien entre la sévérité des différentes dimensions de la maladie et le niveau EE remet relativement en question la critique souvent faite au concept d´EE qui consiste à dire que ce niveau n´est que le reflet immédiat des symptômes du malade. Un résultat important de notre travail est la forte association retrouvée entre le fait d´éprouver un sentiment de honte envers le patient et le niveau élevé d´EE en effet ce facteur est peu étudié jusque-là. Wasserman et al. retrouvent cette association chez 72 proches de patients schizophrènes ou il a pu prédire un haut niveau d´EE chez les membres de familles des patients avec un score élevé de sentiment de honte [31]. D´autres travaux ont déjà suggéré cette association dans d´autres types de populations [32-34]. De Mamani [35] et McMurrich [36] ont utilisé une approche dispositionnelle dans l´évaluation du sentiment de honte et n´ont pas objectivé de relation entre EE et honte. Quant à la nature de cette possible association, Tracy et Robins [37]soutiennent que la honte est en corrélation avec une tendance à blâmer les autres en se basant sur des attributions externes comme événement déclenchant la honte. Ces attributions provoquent une attitude critique défensive à l'égard de ceux qui sont impliqués dans la situation qui déclenche la honte ainsi que la colère, la rage, et l'hostilité.

Toujours afin de comprendre la dynamique qui aboutit à un haut ou bas niveau EE, nous avons exploré les représentations mentales des proches et leurs croyances par rapport à la maladie et ses manifestations. Et en se basant sur nos observations cliniques nous avons émis l´hypothèse selon laquelle une méconnaissance de la maladie et une interprétation des symptômes comme étant intentionnels jugés négativement par les proches pourraient jouer un rôle dans le déclenchement d´une attitude critique, hostile et ou le surinvestissement viserait à corriger le dysfonctionnement du malade. Notre travail ne retrouve pas de lien significatif, en se basant sur des questions directes, avec aucune des dimensions explorées. En effet, il est probable que des questions directes ne reflètent pas les dispositions mentales et les véritables croyances des proches. Une alternative à cette interprétation est que les croyances et les représentations mentales peuvent agir indirectement par l´intermédiaire d´émotions négatives qu´elles pourraient provoquer à savoir la honte ou la colère. Leff et Vaughn [5] ont fait valoir une caractéristique importante chez les sujets avec un faible EE qui était la compréhension relativement rationnelle des problèmes du patient et de la reconnaissance des symptômes comme étant des signes de maladie. Greenley [38] et Hooley [4] de manière indépendante ont suggéré que les attitudes haute niveau d´EE pourraient être conceptualisées comme reflétant les tentatives de contrôle visant la restauration ou le changement du comportement du patient. Ces idées ont conduit à tester des hypothèses sur les processus psychologiques impliqués dans l'EE. Greenley [38] a montré que les parents les plus anxieux et craintifs seraient susceptibles d'essayer de contrôler ou de changer le comportement du patient. Plus encore, les parents qui considèrent le patient comme malade seraient moins susceptibles de faire face en utilisant le contrôle social.

Enfin, notre travail souffre d’un certain nombre de limites méthodologiques notamment imposés par les contraintes de l´exercice de la psychiatrie dans notre pays. En premier c´est notre outil de mesure, malgré une bonne spécificité et sensibilité dans la mesure des commentaires critiques et de l´hostilité, il ne rend pas compte du niveau du surinvestissement qui constitue une composante essentielle de l´échelle CFI reconnue comme étant le Gold standard en matière d´EE. Le recours au FAS est expliqué par sa disponibilité et sa facilité d´usage. Deuxièmement, nous avons adopté une approche directe pour l´exploration des croyances et représentations mentales liées à la maladie et ce dans une optique de simplification de la communication avec les proches des malades étant donné que le niveau culturel de la population étudiée est globalement bas. En outre, notre travail ne prend pas en compte la dimension affective chez les proches dans sa globalité, en effet la dimension dépressive, ainsi que les troubles anxieux chez les proches peuvent jouer un rôle dans la dynamique qui détermine le niveau EE et des études ultérieures devraient combler ce manquement étant donné que durant l´étude plusieurs proches ont exprimé une souffrance psychique ou ont montré des réactions émotionnelles à l´évocation de la relation avec le patient.