La prévalence des TS dans notre étude était de 23,3%. Ce taux est légèrement inférieur à celui retrouvé dans de nombreuses études [14, 15]. Ceci pourrait être expliqué par la place qu´occupe le suicide dans notre culture arabo-musulmane. De ce fait, les TS pourraient ne pas être systématiquement rapportées. Dans notre étude, dans presque 90% des cas, la TS était concomitante à un épisode thymique. Il s´agissait d´un épisode dépressif chez 83,9% des patients et mixte chez 16,1% des patients. Ce résultat rejoint ceux de la littérature. Dans l´étude de Jylhä et al. menée en 2016 en Finlande, le passage à l´acte suicidaire était concomitant à un épisode thymique dans presque la totalité des cas. Cet épisode thymique était soit un épisode dépressif majeur soit un état mixte qui sont, respectivement, 25 et 65 fois plus pourvoyeurs d´une TS qu´un état d´euthymie [16].

Dans une méta-analyse de Plans et al. [17], faite en 2018 et portant sur 2806 articles scientifiques, les hommes souffrant de TB I font deux fois plus de suicides aboutis que les femmes. Quant aux TS, la répartition selon le genre différait d´une étude à l´autre et d´un pays à l´autre [18, 19]. Une prévalence des TS plus élevée chez les femmes pourrait être imputée aux particularités des sociétés étudiées et à leurs caractéristiques culturelles. Prenons l´exemple des sociétés patriarcales où les femmes, ne jouissant pas d´un minimum de droits et d´émancipation, sont plus sujettes à commettre des suicides. Cette association n´a pas été retrouvée dans notre étude alors que dans la population générale, les femmes font deux fois plus de TS [20].

Le groupe des suicidants avait un âge plus avancé que celui des non-suicidants. Un âge avancé au moment de l´étude est positivement associé à un antécédent de TS. Cette association s´explique par le fait qu´un nombre d´années d´évolution de la maladie plus élevée a été retrouvé chez le groupe des suicidants.

Les conditions socioéconomiques (CSE) ne semblent pas influencer le risque de passage à l´acte suicidaire dans notre étude paradoxalement à ce que l´on trouve dans la littérature [21, 22] où les difficultés financières et les CSE défavorables constitueraient un facteur de risque de passage à l´acte suicidaire chez les patients souffrant de TB I. Des études faites par Goffin et al. [21] en 2016, Shabani et al. [23] en 2013 ou encore Bellivier et al. [22] en 2011 avaient toutes identifié le chômage comme étant un facteur de risque suicidaire chez les patients atteints de TB I. Vu son taux très élevé en Tunisie, et le modèle sociétal de vie en famille jusqu´à un âge avancé, le chômage n´est pas aussi stigmatisé que dans les pays occidentaux. Ceci pourrait expliquer la différence de nos résultats avec ceux de la littérature.

Il y avait une différence statistiquement significative entre suicidants et non-suicidants par rapport à la présence d´antécédents familiaux de TB I, d´une histoire familiale de TS et de décès par suicide. Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature où les antécédents familiaux de bipolarité et de comportements suicidaires constituent un facteur prédictif de passage à l´acte suicidaire [24, 25] surtout lorsqu´il s´agit de parenté au premier degré. Cette constatation évoque une vulnérabilité génétique au suicide [26] et souligne l´intérêt porté sur l´importance des facteurs génétiques et épigénétiques dans la suicidalité. Par ailleurs, les facteurs environnementaux sont également évoqués face à de tels résultats comme le suggère l´étude de Miklowitz et Chang [27] qui ont découvert une association entre le fonctionnement de la famille et la suicidalité. Une histoire familiale de TS ou de décès par suicide aurait donc un rôle suicidogène et une telle expérience influencerait le vécu des patients et leur perception de cet acte. Un antécédent personnel somatique a été identifié comme facteur de risque de suicide en analyse univariée. Dans la littérature, une revue systématique concernant une méta-analyse faite en 2019 affirme que les troubles somatiques sévères jouent un rôle dans le développement de la vulnérabilité et constituent un facteur de risque de suicide [17].

Concernant les comorbidités: les personnalités pathologiques ont été identifiées comme facteur prédictif de conduite suicidaire, particulièrement lorsqu´il s´agissait d´une personnalité histrionique, comme retrouvé dans la plupart des études à travers le monde [28, 29]. Concernant la personnalité borderline et la personnalité antisociale, aucune association n´a été retrouvée. Ce résultat ne rejoint pas celui de la littérature où il a été communément admis que le risque suicidaire est plus important pour des personnalités marquées par des traits d´impulsivité. Prenons l´exemple de la personnalité antisociale, qui, de par son grand risque d´inobservance thérapeutique, est sujette à développer des comportements suicidaires [30]. Les conduites addictives étaient essentiellement représentées par l´addiction à l´alcool (17%) suivies par celle au cannabis (8,7%) et aux psychotropes (6,7%). Les taux retrouvés dans notre étude sont inférieurs à ceux de la littérature. Dans une étude faite par Yerevanian et Choi aux États-Unis [31], le taux d´addiction chez des patients bipolaires s´élève à 48,5% pour l´alcool et à 36% pour le cannabis. Ces taux étaient assez similaires à ceux de Regier et al. [32] (46,2% pour l´alcool et 40,7% pour la toxicomanie). Une sous-estimation de la fréquence des conduites addictives par rapport à la littérature pourrait être expliquée par la peur du jugement que ressentent les patients de notre étude qui sont issus majoritairement d´un milieu rural conservateur. Ceci pourrait aussi être dû à des facteurs économiques: le coût relativement élevé de ces substances limiterait leur consommation. S´ajoutent à cela l´interdiction de la consommation de l´alcool dans la religion musulmane, et l´illégalité de la consommation récréative de cannabis dans la loi tunisienne. Quant à l´addiction à l´alcool n´avait pas d´association statistiquement significative à un antécédent de TS, tandis que l´addiction au cannabis et l´addiction aux psychotropes lui étaient hautement associées chez les hommes. Selon certains auteurs, la toxicomanie était associée au risque suicidaire chez les patients atteints de TB I mais pas chez ceux atteints de trouble bipolaire type II (TB II).

Par rapport au tempérament, en analyse univariée, le tempérament dépressif était associé d´une manière statistiquement significative avec un antécédent de TS. Un échantillon plus grand pourrait en effet démontrer un lien existant entre le tempérament dépressif et un antécédent de TS. Dans la littérature, une évaluation systématique des tempéraments chez des patients ayant fait une TS versus un groupe de non-suicidants, révèle la prédominance des tempéraments cyclothymique, dépressif, anxieux et irritable [33]. Vázquez et al. ont observé que le tempérament hyperthymique est protecteur contre le risque suicidaire [34].

Dans l´étude des données cliniques et évolutives: un premier épisode de nature dépressive était associé dans notre étude à un risque accru de passage à l´acte suicidaire. Ce même résultat a été fréquemment retrouvé dans la littérature comme en témoignent les études de Goffin et al. en 2016 [21] et celle de Cremaschi et al. en 2017 [25]. Dans notre étude, plus le nombre des épisodes thymiques était important plus le risque suicidaire était élevé. Cette association était statistiquement significative lorsqu´il s´agissait d´un épisode de nature dépressive. Les suicidants font plus de rechutes et d´exacerbations thymiques et seraient probablement atteints de formes plus sévères de TB. Ce résultat est semblable à celui de la quasi-totalité des études [18, 35].

Dans une étude de la cartographie de l´humeur de Judd et al. [36], menée sur une période supérieure à 12 ans aux USA, les patients atteints de TB I avaient une humeur déprimée pendant en moyenne 46% de leurs journées. En partant du principe que le risque de suicide est plus élevé en phase dépressive de la maladie, les patients souffrant de TB I passent une grande partie de leur temps dans une condition à haut risque suicidaire. Parallèlement, dans notre étude, nous n´avons pas trouvé d´association statistiquement significative entre risque suicidaire et présence de symptômes psychotiques lors des épisodes thymiques. Ce résultat concordait avec ceux de la littérature [35].

Concernant l´aspect thérapeutique: chez nos patients l´acide valproïque était prescrit chez 65,7% des suicidants et chez 84,3% des non-suicidants. Cette différence était statistiquement significative et témoigne du rôle protecteur de l´acide valproïque contre les TS. Ce constat a été retrouvé dans la littérature. En effet, lors d´une étude ayant pour objectif de déterminer le rôle des anticonvulsivants dans la prévention du suicide dans le TB [37], l´arrêt de l´acide valproïque a considérablement élevé le risque de comportement suicidaire, témoignant ainsi de son potentiel rôle protecteur. Par ailleurs, chez les patients prenants des AP (67%), il s´agissait de neuroleptiques classiques (NLPC) dans 64% des cas. Il n´y avait pas d´association statiquement significative entre la prescription d´un AP dans le traitement ni son type lorsqu´il était prescrit, et un antécédent de TS. Ce résultat rejoint celui trouvé par Vieta et al. [38] dans une étude prospective menée à Barcelone, où ils ont constaté que la rispéridone n´avait pas eu d´impact sur le risque suicidaire.

Perspectives de prévention: établir un profilage des patients bipolaires à haut risque suicidaire renforce l´action thérapeutique et l´ampleur de la prévention du passage à l´acte suicidaire. Il est important de souligner qu´on ne pourrait pas contourner tous les facteurs de risque suicidaires chez un patient donné parce que certains de ces facteurs sont tout simplement non modifiables comme l´âge, le tempérament, les antécédents familiaux psychiatriques, la nature du premier épisode thymique, et le nombre d´années d´évolution. Ils définissent un terrain de vulnérabilité bien précis. La principale action préventive serait de ce fait axée sur la prise en charge des comorbidités addictives, psychiatriques et somatiques et sur la réduction du nombre d´épisodes thymiques, à travers l´amélioration de l´observance thérapeutique. Les données concernant le rôle des comorbidités organiques sur la majoration de la vulnérabilité suicidaire soulèvent la nécessité des interventions visant à promouvoir des modes de vie sains et à effectuer des dépistages et des soins médicaux [39]. Les programmes de psychoéducation du TB ayant pour but de faire comprendre aux patients leur trouble et ses caractéristiques, leur traitement et leurs difficultés en élaborant un plan spécifique et personnalisé ont montré leur efficacité [40]. Des programmes de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ont été conçus pour les patients suicidaires. Ils ont également montré leur efficacité en proposant au patient un plan d´action en urgence ainsi qu´un travail cognitif approfondi à long terme [41]. Les TCC ont montré leur efficacité aussi bien dans la phase dépressive du TB ou le risque suicidaire est accru, que dans la phase d´euthymie, permettant ainsi d´agir aussi sur les comorbidités addictives et contre les actes d´automutilation présents en cas d´impulsivité [38].